Title: Załącznik nr
Author: G.Tkacz
Last saved by: kkurzawa
Company: ZMPSiS

Załącznik nr 4 do siwz 
Nr sprawy: 39/D/PN/2006

.................................................
( pieczęć wykonawcy )

WYKAZ WYKONANYCH PRAC PODOBNYCH

Ja (My), niżej podpisany (ni) ...........................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
......................................................................................................................................................
(pełna nazwa wykonawcy)

....................................................................................................................................................
(adres siedziby wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na:
„Wykonanie dokumentacji na umocnienie linii brzegowej Wysp: Grodzkiej i Bielawa w Szczecinie” 
 
przedstawiam(y) następujące informacje :

L.p. | Opis prac zbliżonych  co do zakresu do prac objętych SIWZ | Miejsce wykonania | Podmiot  zlecający prace | Daty wykonania | Uwagi
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |

•	do prac wyszczególnionych należy załączyć dokumenty (np. referencje) potwierdzające ich należyte wykonanie. 

.............................   dnia ...............  			     ...........................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy)